姓    名：     性别：男 女      年龄:　    

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哮喘病史： 年 *        

发作情况： 突然  缓慢 不定      

发作程度: 轻 中 重 

个人过敏史： 湿疹 过敏性鼻炎  药物过敏 食物过敏 

家族过敏史： 父、母哮喘史 父、母其它过敏史 外、祖父母哮喘史 

既往治疗：   氨茶碱 舒喘灵 激素   抗生素 脱敏治疗 中药 

            免疫调解剂 万托林气雾剂 必可酮气雾剂 平喘康

本次发病情况: 
           

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以往诊断：儿童哮喘  过敏性咳嗽  成人哮喘  慢支